必ず全てお答えください。

*必須項目

１．お名前*

２．ふりがな*

３．メールアドレス*　入力誤りに注意 / 必ず日中に連絡が取れるアドレスを記入ください。

４．携帯電話の番号*

５．学校名*

６．学年*

７．（緊急時の連絡先）お名前*

８．（緊急時の連絡先）ふりがな*

９．（緊急時の連絡先）続柄*　

１０．（緊急時の連絡先）携帯電話の番号*

１１．太秦映画村に来た回数
今回が初めて１回２回３回以上

１２．エントリーにあたり、最も魅力に感じたプログラムの特徴
イノベーションの考えた方を学べそう多様な高校生とのグループワークができそう進路につながる体験になりそう

１３．本プログラムをどこで知りましたか？*
KOINのウェブサイトチラシ（学校）先生からの紹介知人・友人のFacebook知人・友人のTwitter知人・友人のInstagramメールマガジン参加する知人・友人からの紹介その他

１４．プログラムに応募した理由と期待すること（短くても構いませんので、記載してください。）

１５．ご確認ください。
エントリーにあたり、次のことに承諾します。
　　Ａ.
　　　お預かりした登録情報は、（一社）京都知恵産業創造の森・（一社）i.clubで適切に管理し、本プログラム
　　　ならびに今後の（一社）京都知恵産業創造の森・（一社）i.clubの活動に関する情報のご案内に使用させて
　　　いただきます。
　　Ｂ.
　　　プログラム中の撮影を予定しています。撮影した動画/写真は、広報での使用させていただく場合があります。
　　Ｃ．
　　　アンケート実施をしますので、御協力をお願いします。
　　Ｄ.
　　　万が一、本プログラムに参加できなくなった場合には、速やかに連絡をすること。

１６．メールアドレス、再度確認し誤りがないですか（誤りがなければ、チェックしてください）？
本フォームを送信後、登録メールアドレスに必ず返信がきます。 返信がない場合はメールアドレスに不備があるため、再度応募をお願いします

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